たんしん引越パック・申込書　　大学生協中国・四国事業連合

*印は、必須入力項目です。
申込日 : 07年13月2025日.........
氏　名（全角） 　*
フリガナ（全角）　*
大学生協名　* 　
大学名　 選択生協と異なる場合
学部・学科　* 　
連絡先電話番号（自宅） *
連絡先電話番号（携帯）
Ｅメールアドレス（半角）　　*
（例：「yamada@*****.co.jp」のようにすべてのメールアドレスを記入してください。）
現住所 　　 　*
（発地）　		 　　　エレベーター　　

新住所（１）　　　　
（着地移転先）		 　　　エレベーター　　


（新住所（１）についてはおわかりいただいているところまでで結構です。）
新住所（２）　　　　
（着地移転先）		 　　　エレベーター　

（新住所（２）についてもおわかりいただいているところまでで結構です。）
新電話番号
搬出日 * 年 月 日
搬入日 * 年 月 日
見積の希望日 年 月 日
（２ＤＫ以上の方のみ記入してください。希望日は送信される日より、３日以後の日付でお願いします。）
ご連絡方法 *

（お見積のご訪問日時やお申し込みの内容のご確認をさせていただきます。）
お引越の内容 *

..		新しいお部屋の間取り 　　　　　 部屋数： タイプ：
現在のお部屋の間取り 　　　　　部屋数： タイプ：
お引越される人数 人

（必要項目をご入力下さい。）
その他のご要望
*** 単身者用家財チェック ***
08.洋ダンス 28.衣装ケース
個		42.ストーブ
梱包材料


09.和ダンス 54.押入ダンス
個		41.コタツ 段ボール(Mｹｰｽ)
個
10.整ダンス 29.布団
組		43.５０ｃｃバイク
11.ロッカーダンス 31.洗濯機 44.自転車 段ボール(Sｹｰｽ)
個
12.ドレッサー 32.乾燥機 58.ワゴン
13.ベット 33.冷蔵庫 57.ジュータン ガムテープ
個
15.食器棚 34.電子レンジ 46.観葉植物 鉢
14.食卓セット 49.レンジ台 47.ダンボール
布団袋
個
17.机 37.ステレオ
18.本棚 39.テレビ ハンガーＢＯＸ
個
24.カラーＢＯＸ
個		38.ビデオ 車両陸送：　 　　
輸送希望：　 　
車種・排気量：
21.ソファー 53.ＡＶボード
19.テーブル 48.パソコン類
備考欄


入力が終わりましたら下の送信/終了ボタンを押して下さい。
入力後、内容の確認をする場合は確認処理ボタンを押し、必要に応じ印刷して下さい。