作成日：
04/23/2025
J：COM会員特別割引
引越基本料金30％OFF！
※引越基本料金＝車両費+人件費
*印は、必須入力項目です。
氏 名（全角）
*
入力例： （山本 太郎）
フリガナ（全角）
*
入力例： （ヤマモト タロウ）
連絡先（自宅）
※ハイフン（-）有りで入力してください。
連絡先（携帯）
*
※ハイフン（-）有りで入力してください。
Ｅメールアドレス（半角）
※休日も確認可能なアドレスをご入力ください。
入力例（yamamoto@the0123.com）
＜現在の住居＞
現
住所
*
※ハイフン（-）無しで入力してください
〒
*
（都道府県）
（市区町村番地）
（建物名・部屋番号）
＜転居先の住所＞
行先
住所
*
※ハイフン（-）無しで入力してください
〒
※未定の場合は検討中の都道府県、市町村のみを入力してください（郵便番号は入力しないでください）
（都道府県）
（市区町村番地）
（建物名・部屋番号）
転居先電話番号（自宅）
＜引越に関する情報＞
※３月末頃〜４月初めの引越日に関しまして、状況により日程変更のご相談をさせて戴く場合が有りますので、あらかじめご了承頂きます様お願いいたします。
搬出日
*
2025
2026
2027
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
未定
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
搬入日
*
2025
2026
2027
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
未定
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
希望見積方法
*
訪問見積
オンライン見積
電話見積（単身のみ）
※ご家財量によりご相談させて頂く場合がございます。
家財下見希望日
*
2025
2026
2027
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
未定
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
（下見日”不要”を選んだ場合も引越業者から連絡が有ります）
移動人数
*
・単身
・家族帯同
1
2
3
4
5
6
7
8
9以上
人
間取り
1K
1DK
2DK
3DK
4DK
1LDK
2LDK
3LDK
4LDK以上
行先住居形態
一戸建て（持ち家/竣工済（3カ月以上経過））
一戸建て（賃貸）
一戸建て（持家/建設中もしくは新築（竣工3カ月未満）
集合住宅
備考
●J:COMサービス希望●
転居先でJ:COMサービスを継続、もしくはJ:COMからの連絡を希望される場合は
下記希望ボタンを押して下さい。
その場合、お客様のお申込内容（更新内容も含みます）は潟Wュピターテレコムに提供し
同社と共有します。
希望されない場合は下記希望しないボタンを押して下さい。
*
上記内容に同意し、サービス継続を希望する
サービス継続は希望しない
*
上記内容に同意し、J:COMからの連絡を希望する
連絡は希望しない
入力が終わりましたら下の
送信/終了
ボタンを押して下さい。