たんしん引越パック・申込書
*印は、必須入力項目です。
申込日 : 09年30月2026日.........
氏　名（全角） 　*
フリガナ（全角）　*
生協店舗名　* 　
連絡先電話番号（自宅） *
連絡先電話番号（携帯）
Ｅメールアドレス（半角）　　*
（例：「yamada@*****.co.jp」のようにすべてのメールアドレスを記入してください。）
現住所 　　 　*
（発地）　		※ハイフン（-）無しで入力してください
〒 　 　　　エレベーター　　

新住所（１）　　　　
（着地移転先）		※ハイフン（-）無しで入力してください
〒 　 　　　エレベーター　　


（新住所（１）についてはおわかりいただいているところまでで結構です。）
新住所（２）　　　　
（着地移転先）		 　　　エレベーター　

（新住所（２）についてもおわかりいただいているところまでで結構です。）
新電話番号
搬出日 * 年 月 日
搬入日 * 年 月 日
見積方法　*※電話見積は、荷物が少量（6畳一間に収まる程度）の方対象となります。
※ぐるっとAI見積り：iPhoneでお部屋の中を撮影するだけでお見積り料金を算出！




見積の希望日 年 月 日
（２ＤＫ以上の方のみ記入してください。希望日は送信される日より、３日以後の日付でお願いします。）
ご連絡方法 *

（お見積のご訪問日時やお申し込みの内容のご確認をさせていただきます。）
お引越の内容 *

..		新しいお部屋の間取り 　　　　　 部屋数： タイプ：
現在のお部屋の間取り 　　　　　部屋数： タイプ：
お引越される人数 人

（必要項目をご入力下さい。）
その他のご要望（特殊作業など）
作業員の有無
車両の大きさ
お手伝いの人数

*** 家財チェック ***
■家電
冷蔵庫（149L未満） 台冷蔵庫（150〜399L） 台冷蔵庫（400L以上） 台
洗濯機 台洗濯機（ドラム） 台乾燥機 台
レンジ 台エアコン 台ストーブ 台
コタツ 台ガスコンロ 台簡易型照明（ペンダント） 台
掃除機 台ウォーターサーバー 台空気清浄器 台
　

■家具
ソファーベッド 台ベッド（S） 台ベッド（SW） 台
ベッド（W） 台ベッド（折りたたみ） 台イス 脚
食卓セット（イス2脚迄） 式食卓セット（イス4脚迄） 式食器棚（小） 台
食器棚（中） 台洋ダンス（2枚） 台洋ダンス（3枚） 台
和ダンス 台整ダンス 台ロッカーダンス 台
チェスト 台桐ダンス 台押入ダンス 台
本棚 台サイドボード 台カラーボックス 台
ユニット家具 台机 台ドレッサー 台
テーブル 台ソファー（1人用） 台ソファー（2〜3人用） 台
AVボード 台ローボード 台テレビ台 台
ワゴン 台下駄箱 台レンジ台 台
スチールラック（大） 台スチールラック（中） 台スチールラック（小） 台
パソコンラック 台スタンドミラー 台電子ピアノ 台
エレクトーン 台仏壇（小） 台仏壇（中） 台
じゅうたん 枚座椅子 脚マッサージイス 台
　

■AV-PC
薄型TV31型以下 台薄型TV32〜52型 台薄型TV53型以上 台
パソコン（ノート） 台パソコン（デスクトップ） 台プリンター 台
ステレオ 台ビデオデッキ 台DVDデッキ 台
　

■生活用品
衣装ケース 個衣装ケース（3段） 個ファンシーケース 台
ふとん 組ハイザー（米びつ） 台ハンガーラック 台
物干し竿 本
　

■その他
植木鉢 個プランター 個額 枚
人形ケース 個自転車 台自転車（折りたたみ） 台
ゴルフバック 式スキー用品 式スノーボード用品 式
サーフボード 枚スーツケース 個
　

■ダンボール　お運びするダンボールの想定数量をご入力下さい。
ダンボール　Sサイズ 個ダンボール Mサイズ 個ハンガーボックス 個


入力が終わりましたら下の送信/終了ボタンを押して下さい。
入力後、内容の確認をする場合は確認処理ボタンを押し、必要に応じ印刷して下さい。